martes, 8 de diciembre de 2009

EL CICLO MENSTRUAL DESDE LA MEDICINA OCCIDENTAL Y LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA

En Medicina Tradicional China (MTC) se considera que los riñones dominan la reproducción y constituyen la esencia del Jing. El jing desempeña una función clave en todas las fases de la fisiología femenina (pubertad, embarazo y menopausia).
Los diversos aspectos aspectos del riñón también influyen en la libido y en la función sexual.
El corazón aloja la mente o Shen, por lo que ejerce una influencia poderosa muchos aspectos del ciclo menstrual.
El bazo y el hígado contribuyen, aunque de forma menos sutil en la reproducción y la fertilidad (Bazo produce sangre y hígado la almacena y la desplaza, influyendo en nutrición del útero. El hígado es responsable del movimiento suave del Qi, desempeñando una función clave en todos los acontecimientos relacionados con la ovulación y la menstruación.
Los pulmones tb influyen en el Qi.

El Jing:
Se puede traducir como la esencia reproductiva. Se hereda de nuestros padres y es almacenado en el riñón.
En medicina occidental se refiere a la función de los ovarios y algunos aspectos de la pituitaria.
El Jing abundante incrementa la fertilidad y aumenta la longevidad
En las mujeres con insuficiencia de Jing se manifiesta como amenorrea primaria, sd de ovario resistente, ciclos menstruales esporádicos e intermitentes o menopausia prematura.
Grados menos intensos de deficiencia de Jing, se pueden manifestar como pubertad tardía, ovulación intermitente o producción de óvulos de mala calidad.
En los hombres podemos observar recuentos muy bajos de espermatozoides o azoospermia.

El Yin:
Termino que se utiliza en MTC para designar el enfriamiento, la nutrición y la hidratación.
El Yin de R, esta relacionado con los mecanismos hormonales que estimulan el desarrollo de los folículos ováricos y también con los otros factores que facilitan el crecimiento y la maduración de los mismos.
El revestimiento del útero y sus secreciones también reflejan la calidad del Yin. Las glándulas del cérvix nos ofrecen una indicación útil de la función del Yin (elaboran el moco cervical).
Las personas con una insuficiencia de energía Yin tienden a tener más sequedad o calor interno à producción escasa de moco vaginal y cervical en mujeres y escasa eyaculación en los hombres.
En MTC se denomina útero seco y caliente. Suelen tener periodos menstruales escasos.
Si la energía Yin es insuficiente el folículo ovárico crece lentamente y la ovulación puede ser tardía (ciclos menstruales prolongados) o temprana si la insuficiencia de Yin ha producido un incremento de calor (ciclos menstruales cortos), tb puede ser que la ovulación se produzca de manera esporádica (ciclos menstruales intermitentes). Es necesario un cierto umbral de calidad y cantidad de Yin para que el óvulo sea reactivo a la estimulación hormonal y se desarrolle hasta la fase en la que puede ser liberado y fecundado.
La deficiencia de Yin puede ser de carácter constitucional o causada por un exceso de trabajo, dieta inadecuada, prisa en las comidas, polución ambiental, sueño y ejercicio insuficientes… lo que consume el Yin. El consumo de drogas, una actividad sexual excesiva o un número de embarazos elevados tb son causas de la insuficiencia de Yin. El Yin se deteriora con la edad, a partir de los 40 años.
Son las mujeres de esta categoría (>40 años) las que a menudo prueban fármacos para potenciar la fertilidad y técnicas de FIV, pero cuando el Yin está muy deficiente el uso de estos fármacos es como dar un latigazo a un caballo agotado y que ya no puede seguir adelante, rara vez estas circunstancias producen óvulos viables.


El Yang:
Es la contrapartida del Yin. Es dinámico, activo y caliente. El efecto Yang empieza a percibirse en la ovulación, funciones del Yang son la de dispersar las obstrucciones (disuelve las obstrucciones mucosas existentes en las trompas, para que el óvulo alcance libremente el útero) y facilitar los movimientos libres, el movimiento del óvulo a través de las trompas tb es un proceso dinámico. El momento de la fecundación tb precisa de un Yang suficiente.
El Yang de R, lleva a cabo una función muy importante después de la ovulación, cuando el óvulo fecundado alcanza el útero, se implanta e inicia su desarrollo. Una insuficiencia de Yang de R, que los chinos describen como un útero frío, es aquel que presenta un nivel bajo de progesterona.
La insuficiencia de Yang de R, puede ser constitucional o por factores patógenos (frío externo). Actualmente nos exponemos a muchas circunstancias para esta invasión de frío: alimentos y bebidas frías o congeladas, hábito de nadar durante la menstruación…
El Yang de R puede verse afectado por trastornos emocionales. El Yang de R se consume con los abortos y el sobreesfuerzo físico, el sueño insuficiente, el hecho de acostarse tarde, enfermedades como las tiroideas o cualquier enfermedad prolongada de cualquier órgano termina por afectar a los riñones, alterando su Yin, su Yang o ambos.


La sangre:
Coincide con el concepto occidental de la sangre. El corazón controla la sangre. El Bazo la produce, de forma que contribuye a la nutrición del endometrio y del embrión.
Las personas con deficiencia de sangre, además de presentar un aspecto pálido también pueden sufrir debilidad y malnutrición.
La sangre desempeña una función importante en la fertilidad, debido a que nutre el endometrio, convirtiéndolo en una estructura húmeda, jugosa y nutricia en la que se puede implantar el embrión. Poco antes de la menstruación se da el pico máximo de estrógenos (liberados por el óvulo en desarrollo) que hace que el revestimiento de la cavidad uterina alcance el momento de mayor desarrollo. Si la sangre es insuficiente este proceso se puede retrasar o desaparecer por completo. Así en MTC, no sólo la falta de Yin puede prolongar la primera mitad del ciclo menstrual y retardar la ovulación, tb la deficiencia de Xue.
La sangre se almacena en el hígado, una deficiencia de sangre de hígado à menstruación puede ser escasa o los periodos infrecuentes o inexistentes.
Tras la menstruación se pierden parte de las reservas de sangre, por este motivo en China es habitual el consumo de alimentos o fitoterapia encaminada a favorecer la formación de sangre.


Shen:
Shen = espíritu = ciertos aspectos del cerebro y del sistema nervioso. Se relaciona con el corazón que lo controla. Según la MTC: corazón y Shen desempeñan una función integral junto con los riñones en el control de la fertilidad.
Un Shen y corazón sanos generan estabilidad y satisfacción. La ovulación depende del corazón. Cuando corazón y Shen están estables las diferentes fases del ciclo menstrual transcurren con normalidad.
El stress puede causar estragos en el ciclo menstrual: altera el hipotálamo, la hipófisis y produce retraso o desaparición completa de la ovulación.
Uno de los requisitos principales para la fertilidad es el equilibrio entre el Yin y el Yang de riñón.


Qi:
QI=energía. Facilita la comunicación entre los órganos y entre el interior y el exterior del cuerpo. En relación al ciclo menstrual, el movimiento del Qi es especialmente importante para facilitar el desplazamiento del óvulo desde el ovario al útero, a través de la trompa de Falopio, tras la ovulación. Tb es importante para la expulsión de la sangre menstrual hacia el exterior del cuerpo. El centro de nuestra atención lo constituyen el Qi-H y su movimiento constante en los dos momentos claves del ciclo: la ovulación y la menstruación.
El estasis de Qi-H lo puede causar el stress emocional. La obstrucción de Qi en estos canales puede alterar la liberación del óvulo por parte de los ovarios y el movimiento flexible de las trompas de Falopio.


CANALES


Vasos Chong (CM) y Ren (RM):


CM (mar de la sangre) y RM (mar de todo el Yin), tienen gran importancia para el control del ciclo menstrual y desempeñan un papel importante en la concepción y el embarazo. Ambos se originan en la zona que queda entre los riñones y pasan a través del útero hacia el perineo, influyendo de manera importante en el abdomen y en los órganos de la zona.


Vaso Bao y canal Bao:
C, R e útero están unidos entre si por el vaso Bao y el canal Bao. En MTC se describe un canal que discurre desde el C hasta el útero (vaso Bao) y desde los R al útero (canal Bao). El Qi de C y R ejercen su influencia sobre los órganos reproductivos a través de estos canales. Esta influencia se describe como la apertura y cierre del útero



EL COMIENZO DE TODO:


De la misma forma que la fisiología occidental describe el ciclo menstrual en función de las hormonas que influyen en los ovarios y el útero. La MTC lo describe en relación con el Qi, la Xue, el Yin y el Yang sobre el útero. En la MTC el ciclo menstrual depende y refleja la interdependencia entre el Yin y el Yang, interrelacionado entre ambos. El Yin se desarrolla durante 14 días y deja después paso al Yang, que depende del Yin y lo consume hasta que alcanza el nivel máximo al cabo de otros 14 días, en cuyo momento se vuelve a iniciar el crecimiento del Yin. Para que una mujer sea fértil Yin y Yang deben estar en constante equilibrio.


Duración del ciclo menstrual:

La duración del ciclo entre 25 y 35 días es normal. Según la MTC, cuanto más cercano a los 28-29 días de duración mucho mejor, es lo primero que debe tratar un terapeuta, la normalización del ciclo menstrual.
Fases del ciclo menstrual:

En MTC se divide en 4 fases:

PARTE YIN DEL CICLO MENSTRUAL

Fase folicular (fase proliferativa o estrogénica):
Se inicia el primer día del ciclo menstrual (día 1), forma parte del ciclo en el que uno o más folículos ováricos comienzan a desarrollarse hasta alcanzar el tamaño suficiente para que se produzca la ovulación. Simultáneamente el endometrio crece desde u nivel mínimo al finalizar la menstruación hasta convertirse en un almohadillado grueso y receptivo que puede alojar a un óvulo recién fecundado. Hormonalmente es la fase en que la producción de estrógenos es superior a la de progesterona.

Descamación del endometrio:
Primer día del ciclo = primer día del sangrado menstrual (por la disminución de la concentración de estrógenos y progesterona). En el día 1, el vaso CM (Mar de la sangre) empieza a vaciarse. El QI del vaso RM dirige el flujo de sangre en dirección descendente, hacia el cérvix. Es el momento en el que el Yang llega a su fin y el Yin inicia su crecimiento. Finalizando el ciclo con la eliminación del revestimiento uterino no utilizado y se inicia la maduración de más óvulos mediante las señales que recibe el ovario. El grado de descamación del endometrio varía de unas mujeres a otras.
La MTC si confiere importancia a la cantidad y características del flujo menstrual, que nos van a permitir hacer diagnósticos más precisos.
En MTC los procesos de puesta en tensión de los vasos endometriales, fragmentación y descamación del endometrio que dan lugar a la menstruación, la remodelación del endometrio restante y eliminación del flujo menstrual, se recogen bajo el concepto de movimiento del Qi y la Xue.
En los 2-3 días siguientes del periodo, el vaso CM se vacía y se reinicia la generación de Yin y Xue hasta que el vaso CM se vuelve a rellenar por completo. En enfoque clínico pasa de facilitar la descamación a la constitución de Yin y Xue, mediante plantas medicinales y se regula la actividad del vaso CM mediante acupuntura. La dieta se dirige hacia la nutrición de la Xue.

El endometrio durante la fase proliferativa.
Durante esta fase el endometrio crece y se engrosa. Aunque el sangrado menstrual puede durar varios días, la regeneración endometrial suele iniciarse a las 48 h del inicio de la menstruación. Inicialmente el mecanismo es el típico de curación del tejido normal, hacia el 3er día empiezan a formarse receptores estrogénicos y progesterónicos, iniciándose el control hormonal del endometrio, la reconstrucción del endometrio es una iniciativa específica de los vasos CM y RM. Hacia el 5º día se ha completado la remodelación del endometrio, hacia el 5º - 6º días la menstruación ha finalizado. A medida que aumentan las concentraciones de estrógenos también lo hace el grosor del endometrio, especialmente en su capa superficial.
El crecimiento del Yin se inicia el 1er día del ciclo. El aspecto Yin de la actividad ovárica = crecimiento del folículo tras la estimulación de las hormonas hipofisarias (en la consulta retrasamos la aplicación de tónicos de Yin hasta que la descarga menstrual haya finalizado, hay una excepción: en mujeres con deficiencia importante de Yin, podemos usar tónicos de Yin durante todo el ciclo, incluso en la fase de eliminación del endometrio.
Los 2 primeros días del ciclo se caracterizan por el escaso nivel de estrógenos y progesterona en la circulación.

El ovario en la fase folicular:
La primera mitad del ciclo se denomina fase folicular. A medida que crecen el Yin y la sangre, también lo hacen varios folículos en respuesta a la estimulación procedente de la FSH (reclutamiento folicular). Hay varios factores imprescindibles para que los folículos alcancen un punto en que la hormona hipofisaria FSH asuma la función de su estimulación.
La calidad del Yin influye en la calidad del óvulo y del folículo que lo rodea.
Hacia la mitad de la fase folicular uno de los folículos se convierte en predominante, siendo el primero en producir estrógenos que cuando alcanzan cierto nivel reducen la producción de FSH por parte de la hipófisis à desaparición del resto de folículos. Hacia el día 9, el nº de vasos sanguíneos en el folículo dominante es el doble que en el resto de folículos. Es este crecimiento de vasos sanguíneos lo que indica el uso de productos medicinales para la reconstrucción y regulación de sangre en este momento. La duración de este periodo que va desde la selección del folículo predominante hasta la ovulación, es variable, durando unos 5 días (del día 10 al 14).
Cuando los niveles de estrógenos segregados por el folículo dominante alcanzan un cierto nivel y se mantienen durante unas 48 horas, se inicia una descarga de FSH y LH por la hipófisis. Esta producción de LH en la mitad del ciclo inicia los acontecimientos que dan lugar a la ovulación en las 36-40 horas siguientes e incrementa la capacidad del folículo maduro para producir progesterona. La liberación de LH y el comienzo de la producción de progesterona coinciden con el inicio de la parte Yang del ciclo.
En ocasiones no se produce ningún reclutamiento, los folículos no responden a la FSH, o existe una disfunción del hipotálamo o la hipófisis, no se produce una cantidad suficiente de FSH. (MTC: establece a menudo el dx de la deficiencia de Jing, aunque en ocasiones puede diagnosticarse una deficiencia de Yin o sangre, lo que requerirá un tto especial. Estas mujeres pueden presentar amenorrea o oligomenorrea (ciclos prolongados y erráticos).

Las trompas de Falopio en la fase folicular:
Las trompas constituidas por fibras musculares muy finas y flexibles revestidas en su superficie por secreciones mucosas. Es esta humedad la que manifiesta el aspecto Yin de su función. Siendo lo que beneficia el uso de plantas tonificantes de Yin en esta fase del ciclo.


FASE MEDIA DEL CICLO MENSTRUAL (OVULACIÓN)

El ovario en la fase media del ciclo menstrual:
El folículo ha alcanzado su tamaño óptimo y el endometrio esta engrosado y repleto de sangre (MTC: Yin ha alcanzado el punto máximo de su ciclo, el vaso CM esta lleno de sangre y el Yang esta empezando a mostrar su influencia).
Los días previos a la ovulación, el folículo en fase de crecimiento segrega cada vez más estrógenos (MTC: el Yin crece más y más). 36 horas antes de la ovulación, y justo antes de que el Yang despierte. La hipófisis envía señales a través de la LH al folículo, haciendo que se prepare para la liberación del óvulo y la producción de una cantidad mayor de progesterona. Aparece una zona más debilitada en el folículo, durante las horas siguientes el folículo se rompe por esta zona y el óvulo rodeado por una cubierta adherente, denominada cúmulo oófero, es liberado hacia las fimbrias de la trompa de Falopio.
Estos acontecimientos reflejan el comienzo de la fase Yang del ciclo Yin-Yang, momento en que las plantas tonificantes de Yang comienzan a aparecer en las prescripciones. La liberación del óvulo suele acompañarse de una pequeña hemorragia ovárica que alcanza el abdomen (MTC: el corazón controla los vasos colaterales del útero, especialmente el vaso Bao. Si se obstruye el Qi-C debido al estrés emocional, se altera la función del útero y se desestructuran los procesos correspondientes a la ovulación. La acción del C a través del Bao Mai mantiene abierto el útero en esta fase del ciclo, de modo que es posible la liberación del óvulo y la llegada de los espermatozoides al útero. Además el corazón controla el Yin y el Yang de R. Si en esta fase intermedia el corazón no lleva a cabo correctamente la trasformación de Yin a Yang de R (por problemas emocionales) no tendrá lugar la ovulación.

El cérvix en la fase media del ciclo menstrual:
Responde con su apertura al incremento de los niveles de estrógenos y las glándulas del endocérvix responden mediante la producción de moco fértil cuya función es la de facilitar la supervivencia de los espermatozoides y su movimiento a través de la vagina. En las condiciones ideales (abundancia de estrógenos y Yin próspero) las glándulas cervicales eliminan una gran cantidad de moco hacia la vagina. La aparición de moco fértil significa la época de fertilidad del ciclo menstrual.
El punto álgido de estrógenos que tiene lugar inmediatamente antes de la ovulación, disminuye de manera abrupta y el cérvix responde también rápidamente. Las secreciones cervicales se secan a lo largo de la noche y son substituidas por una secreción espesa, seca o pastosa. Este cambio de humedad a sequedad, indica el espectacular cambio de Yin a Yang.

La trompa de Falopio en la fase media del ciclo menstrual:
Las fimbrias se desplazan para capturar la masa celular adherente y dirigirla hacia la ampolla de la trompa de Falopio. El revestimiento ciliar y mucoso de la trompa puede acomodar cuidadosamente al óvulo en su interior, inicialmente en el pto medio (itsmo) que corresponde a la zona en que la trompa se hace más espesa y el moco es más espeso, es aquí donde el óvulo queda retenido a espera de la llegada del espermatozoide. El cigoto o preembrión se mantiene en esta localización durante 2 ó 3 días, hasta que la musculatura del itsmo se relaja y se fluidifican suficientemente las secreciones como para permitir el paso del cigoto hacia el útero. Las secreciones que tienen lugar en el interior de la trompa proporcionan una nutrición clave para el óvulo y el cigoto.
Los estrógenos producidos por el folículo en desarrollo estimula la producción de este moco en las trompas de Falopio, para proteger a las trompas de la tendencia del nuevo embrión a anidar en las trompas. Cuando el cuerpo lúteo empieza a producir progesterona este moco se hace más fluido y permite el paso del embrión hacia el útero.
A medida que se acerca la ovulación, lo primero a tener en cuenta es la facilidad del óvulo para ser expulsado y fecundado à insistir en la calidad y cantidad de Yin y Jing. Si existe una deficiencia de estos à del óvulo no tiene una calidad óptima, hay pocas medidas para aplicar en esta fase del ciclo, pero si podemos empezar a preparar el terreno para ciclos posteriores.
El estado de la sangre es importante a medida que se acerca la ovulación, dado que el revestimiento del útero debe estar preparado para recibir el óvulo fecundado, es decir el vaso CM debe estar lleno de sangre.
En el momento de culminación del Yin, el óvulo esta maduro y dispuesto para la ovulación, además se producen grandes cantidades de moco cervical-trompas de Falopio y la pared del folículo se ablanda lo suficiente para permitir la salida del óvulo. Todas estas secreciones implican el efecto humectante del Yin y puede ser estimulado mediante plantas tonificantes de Yin.
A medida que el torrente de LH anuncia la liberación del óvulo, se estimula la parte Yang del ciclo mediante el uso de plantas que poseen actividad Yang, que ayudan a reducir la naturaleza adherente y obstructiva de las secreciones mucosas cuando el Yin se encuentra en el momento más álgido.

PARTE YANG DEL CICLO MENSTRUAL
Fase lútea (fase progesterónica o secretora)
Es la fase que transcurre entre la ovulación y la menstruación. El ovario produce progesterona y el revestimiento uterino segrega nutrientes.

El ovario en la fase lútea:
El folículo vacío, forma una estructura glandular que se denomina cuerpo lúteo. La LH, estimula al cuerpo lúteo para la producción de progesterona (hormona más importante en esta fase del ciclo). La progesterona tiene 3 acciones importantes:
1.- Hace que el endometrio comience a segregar nutrientes si ha habido concepción.
2.- Anula la secreción de hormonas que estimulan la maduración de nuevos folículos, si hay concepción.
3.- Induce modificaciones en los signos principales de fertilidad.
Además actúa sobre el centro termorregulador del hipotálamo (En MTC el calor del útero refiere a su actividad metabólica, a la elaboración y secreción activa de nutrientes y al mantenimiento de un entorno altamente nutriceo para el feto).
El cuerpo lúteo, responsable del mantenimiento del endometrio, sigue creciendo bajo la influencia inicial de la secreción de LH, alcanza su máximo tamaño 1,5 semanas tras la ovulación. Sin la LH que lo mantenga el cuerpo lúteo inicia su degeneración y hacia el día 26 / 28 finaliza su función secretora y el endometrio comienza a desprenderse.
El cuerpo lúteo es podo susceptible a sufrir influencias externas y rara vez presenta fallos en la producción de progesterona durante el tiempo suficiente como para facilitar la implantación y supervivencia del embrión. Única excepción: fase lútea inadecuada, en la que existe una fase lútea excesivamente breve debido a que el cuerpo lúteo desaparece precozmente à que el embrión puede no tener tiempo suficiente para implantarse y establecerse, pudiendo ser una causa de infertilidad (Este fallo de la función Yang-R puede ser resuelto fácilmente mediante MTC).
Si se produce la fecundación y la implantación del embrión, se produce hCG, que indica al cuerpo lúteo que permanecerá activo durante varios meses hasta que la placenta esté lista para substituirlo.

El endometrio en la fase secretora:
Tras la ovulación y en respuesta a las hormonas del cuerpo lúteo, se modifica la actividad del endometrio. Ya no proliferan las células glandulares y el endometrio deja de aumentar en grosor. Las arteriolas siguen creciendo, pero debido a que el endometrio ya no aumenta en grosor, estas quedan enrolladas y comprimidas adquiriendo una configuración espiral.
El desarrollo del endometrio debe ir a la par con el desarrollo del embrión para que la implantación sea adecuada. Si el endometrio se ha desarrollado excesivamente respecto al embrión, cuando este llega al útero, no se produce la implantación y el embrión muere. Si el endometrio muestra un desarrollo insuficiente o el trayecto del embrión por la trompa es demasiado rápido también puede fracasar la implantación. En ocasiones con una sincronización perfecta entre endometrio y embrión, la implantación también puede fracasar. Un endometrio que no facilita la implantación puede haberse desarrollado de manera desordenada (Por esto la MTC insiste tanto en el tto durante las fases menstrual y pre-menstrual cuando esta teniendo lugar la reconstrucción del endometrio. Durante la fase luteínica o Yang el tto principal consiste en la prescripción de plantas con atributos Yang o de calentamiento. Uno de los efectos observados en estas plantas Yang es el mantenimiento adecuado de los niveles de progesterona, lo que hace que el revestimiento uterino o endometrial sea grueso, jugoso y receptivo, preparado para la posible llegada de un embrión.

IMPLANTACIÓN:
El aspecto más importante siempre que se haya producido la fecundación, es la implantación del embrión en el revestimiento almohadillado del útero. El embrión llega al útero, aproximadamente a los 4 días de la ovulación y busca una zona adecuada para su implantación. En la mayoría de los casos de implantación adecuada, esta finaliza 8-10 días después de la ovulación. Cuanto más tarde se implante el embrión, mayores son las posibilidades de fracaso del embarazo (La mayor parte de los blastocitos implantados 9 días después de la ovulación dan lugar al desarrollo de un feto sano y un embarazo seguro, si se produce >11 días la mayoría no se mantienen).
Los embriones con Jing-R fuerte y abundante son los que tienen mayor probabilidad de implantarse y desarrollarse rápidamente.
La implantación esta facilitada por el útero que presiona con sus paredes anterior y posterior, manteniendo firmemente en su sitio al embrión hasta que éste se introduce con seguridad en el lecho endometrial. Para que esto tenga lugar es necesario en primer lugar la extracción de todo el líquido existente en la cavidad uterina, esto se realiza mediante las células endometriales que ingieren estas secreciones. (Si esta misión es inadecuada, como puede ocurrir en las situaciones de deficiencia de Yang-R y B, en las que los líquidos no son controlados de manera apropiada, entonces la superficie endometrial puede ser demasiado resbaladiza o húmeda como para el que el feto pueda sujetarse.

VUELTA AL PRINCIPIO
Cuando no se produce la concepción o falla la implantación, el endometrio se desintegra y se produce la menstruación, así volvemos al día 1 del nuevo ciclo y de nuevo nuestro objetivo principal es la regulación de sangre y de Qi.

1 comentario:

Teresa dijo...

Muchas gracias por esta exposición, Carlos.

Un abrazo grande.